25 november 2017
Velkommen til Gynækologisk Klinik - Vestegnen

Implantationen - en vigtig proces for at opnå graviditet

IMPLANTATIONEN – når ægget sætter sig fast

Æggets udvikling:

Lige efter befrugtningen begynder ægget at dele sig samtidig med at det transporteres gennem æggelederen. Efter 5 dage er celleantallet omkring 30-60 celler. Nogle af cellerne begynder at pumpe væske ind i midten af celleklumpen, så den får et væskefyldt hulrum. Ægget kaldes nu for en blastocyst. Trykket stiger inde i blastocysten, der fortsat ligger inde i sin hinde, zona pellucida. Pludseligt går der hul på æghinden, og blastocysten krænger sig ud af hinden. Det sker normalt på 5.-6. dagen. Vi klækkes faktisk, når vi er en uge gammel. Først når blastocysten er kommet fri af zona pellucida er den klar til at sætte sig fast i livmoderslimhinden.

Livmoderslimhindens udvikling:
Livmoderslimhinden gennemgår også en modningsproces. Den starter, når ægløsningen starter. I den følgende uge gennemgår slimhinden en meget præcist reguleret udvikling, som skal søge for, at den er modtagelig for ægget 6-7 dage efter befrugtningen. Man kan følge livmoderslimhindens udvikling i mikroskopet og se de daglige ændringer, der sker i dagene efter implantationen (æggets fastsættelse i slimhinden). Man kan også studere celleoverfladen i livmoder hulen i elektronmikroskopet. Her kan man se ganske små ændringer på den enkelte celles overflade, dér hvor kontakten mellem æg og slimhinde foregår. Op til ægløsningen, og i de første dage herefter, er celleoverfladerne dækket af mange små mikrovilli. Når tidspunktet for implantationen kommer, forsvinder mikrovilli på celleoverfladen. Cellerne ser nu helt nøgne ud på overfladen. Dette fænomen kalder man for pinopodier.

Det afgørende tidspunkt:
Forskellige undersøgelser har vist, at slimhinden kun er modtagelig for det befrugtede æg i et kort tidsrum. For eksempel har man hos kvinder, der får ægdonation, vist, at der er størst chance for at en 4-celle sætter sig fast, når den lægges tilbage på 4. eller 5. dagen efter opstart med progesteron.
Disse kvinder får en hormonstimuleret cyklus, hvor ægløsningen efterlignes med progesterontilskud. Hvis man lægger æg tilbage tidligere eller senere, er der kun få æg, der bliver til graviditeter, på trods af at æggenes kvalitet er ens. Der findes flere studier, der viser samme resultat. Det fortæller os, at det er vigtigt, at æggets udvikling og slimhindens udvikling er synkron. Man taler om et implantationsvindue, et kort tidsrum hvor slimhinden er modtagelig for det befrugtede æg. Når implantationsvinduet lukker igen, er slimhinden ikke længere modtagelig, og ægget kan ikke implantere.

Implantationsvinduet kan variere lidt fra kvinde til kvinde, men varer formentlig 48-72 timer hos den enkelte kvinde. Fremkomsten af pinopodier i slimhinden er muligvis en markør for, at slimhinden er modtagelig. Et stort engelsk studie på normale kvinder, der planlagde en graviditet, viste, at de fleste æg satte sig fast omkring dag 6 til 8 efter ægløsningen. Tidspunktet blev beregnet ud fra, hvornår man kunne måle meget små mænger graviditetshormon (hCG) i morgenurinen med en særlig følsom test. Det overraskende var, at risikoen for abort steg kraftigt, hvis man først fandt hCG senere. Ved en positiv urin-hCG dag 6-8 var der under 10 % risiko for abort, hvorimod den steg til 90 % hvis hCG først kunne påvises dag 12 eller senere. Den sene hCG stigning skyldes formentlig, at implantationen var dårlig.

Signal mellem æg og slimhinde:
Når ægget skal sætte sig fast, sker det i et nøje tilrettelagt samspil mellem slimhinde og æg. Laboratorieforsøg har vist, at ægget udsender et signal til slimhinden på det sted, det vil sætte sig fast. Herefter sker der nogle lokale ændringer i slimhinden på implantationsstedet. Slimhinden udsender nye signalstoffer, der hjælper ægget videre og starter næste trin i processen. Ægget kryber ned under overfladen på livmoderslimhinden og ligger nu begravet i slimhinden. Her begynder det at danne moderkagen og at etablere kontakt til moderens blodforsyning. Cirka en uge efter at ægget har sat sig fast, kan man måle graviditetshormon i urinen med de almindelige graviditetstests.

Årsgager til manglende implantation:
En hyppig årsag til at implantationen slår fejl er kromosomfejl i ægget. Undersøgelser har vist, at æg med kromosomfejl udvikler sig langsommere end normale æg. Hos nogle æg går udviklingen i stå, så de ikke når til det stadium, hvor de er i stand til at sætte sig fast i livmoderen. En del af de langsomme æg vil udvikle sig så sent, at implantationsvinduet er lukket igen, og slimhinden ikke længere er modtagelig. Det er naturens måde at fravælge de dårlige æg på.

Livmoderen og livmoderslimhinden kan også være skyld i manglende implantation. Faktorer som muskelknuder i livmoderen, slimhindepolypper, sammenvoksninger i slimhinden og endometriose (livmoderslimhinde uden for selve livmoderhulen) nedsætter muligheden for implantation og øger risikoen for abort.

Herudover er der formentlig også hos nogle kvinder fejl i de signalstoffer, som slimhinden udsender til ægget under implantationen. Ud fra dyreforsøg ved man, at slimhinden skal udskille nogle bestemte stoffer, for at ægget kan sætte sig fast. Man forsøger at teste disse stoffer i laboratoriet for at se, om de har samme effekt hos mennesket. Hos en gruppe kvinder med uforklarlig barnløshed har man vist, at de ikke udskiller et nødvendigt stof LIF i livmoderen. Det kan være en mulig forklaring på, hvorfor disse kvinder ikke blev gravide på trods af, at de fik oplagt gode æg.

Vores viden om den præcise styring af implantationen hos mennesket er fortsat meget begrænset. Derfor er undersøgelser, der skal finde nye årsager til manglende implantation, forsat på forsøgsstadiet. Enkelte mindre videnskabelige undersøgelser tyder på, at en undersøgelse for pinopodier i slimhinden forud for ægdonation eller oplægning af fryseæg i en hormonstimuleret cyklus kan hjælpe til at lægge æggene tilbage på det optimale tidspunkt for den enkelte kvinde. Undersøgelsen er dog tids- og omkostningskrævende, og det er formentlig kun kvinder, som har fået gode æg lagt tilbage i flere omgange uden at opnå graviditet, som kan have glæde af den.

Jeg forventer, at forskningsresultater inden for de kommende år vil hjælpe os til at finde årsagen til manglende implantation hos flere par, og forhåbentligt finder vi også nye behandlingsmetoder, der kan gøre resultaterne af IVF behandlingen endnu bedre.

Skrevet af Ursula Bentin-Ley Ph.d. og offentliggjort i Kimen, marts 2009, side 14 til 16.